1. Algemeen

    1. Geef de ernst van uw slaapproblemen aan gedurende de afgelopen twee weken

    Moeite met inslapen

    Moeite met doorslapen

    Problemen met te vroeg wakker worden

    2. Hoe tevreden bent u met uw huidige slaappatroon?

    3. In hoeverre beïnvloeden uw slaapproblemen uw dagelijks functioneren?

    (bijvoorbeeld vermoeidheid, concentratie, geheugen en stemming)

    4. Hoe opvallend zijn de dagelijkse gevolgen van uw slaapproblemen voor anderen?

    5. Hoe ongerust bent u over uw huidige slaapproblemen?

    2. Snurken

    1. Staat u soms niet uitgerust of vermoeid op na voldoende uren slaap?

    2. Bent u slaperig gedurende de dag?

    3. Doet u graag 's middags een dutje, wanneer de omstandigheden het toelaten?

    4. Valt u weleens (bijna) spontaan in slaap gedurende de dag, of wanneer de omstandigheden uitrusten toelaten?

    (TV kijken, Theater, Film, werk, vergadering, lezen, praten met anderen, scholing, congres)

    5. Bent u ooit weggedommeld, ingeslapen tijdens het besturen van een (vracht)auto?

    6. Als passagier in een autobus of trein tijdens een rit van 1 uur zonder pauze?

    7. Is uw gesnurk zo luidruchtig dat uw omgeving erover klaagt?

    8. Heeft u overgewicht?

    9. Wordt u 's ochtends wakker met hoofdpijn?

    10. Voelt u zich 's ochtends moe en niet uitgerust?

    3. Slaapkwaliteit

    1. Vindt u het moeilijk om in slaap te vallen wanneer u naar bed gaat?

    2. Wordt u 's nachts weleens wakker?

    3. Wordt u eerder wakker dan u gewend bent, of duurt het langer voordat u weer in slaap valt?

    4. Is het in uw omgeving opgevallen dat u stopt met ademen gedurende uw slaap of dat u lange (snurk) uithalen heeft?

    5. Schrikt u 's nachts weleens wakker met hartkloppingen of met het gevoel dat u stikt?

    4. Slaapapneu

    1. Lijdt u aan slaapapneu/OSAS?

    2. Heeft u momenteel een CPAP(ademmasker)?

    3. Draagt u een snurk- of een apneubeugel?

    4. Heeft u soms een hoge bloeddruk?

    Uw gegevens