+31 85 040 1161

Symptomen slaapapneu zoals snurken en moe wakker worden – diagnose bij Noctis Kliniek Alblasserdam

Home > Slaapproblemen > Intakeformulier

Slaapproblemen

Intakeformulier

Bent u van plan een afspraak bij ons te maken? Test uzelf dan hier op snurken en slaapapneu door de uitgebreide apneu-snurktest te doen. Vul de test volledig in en wij nemen contact met u op. Indien u wilt maken wij een afspraak voor u bij de arts voor een intake gesprek.

Let op: u heeft wel een verwijsbrief nodig van uw huisarts. Intakeformulieren zonder verwijsbrief kunnen wij niet in behandeling nemen.

Deze snurk- en apneutest is bedoeld om te achterhalen of en in welke mate u snurkt en/of aan slaapapneu lijdt. Deze test meet hoe slaperig u overdag en ’s-avonds bent.

Deze vragenlijst kost u slechts een paar minuten van uw tijd. Het kan uw leven drastisch veranderen en verbeteren.

    1. Algemeen

    1. Geef de ernst van uw slaapproblemen aan gedurende de afgelopen twee weken

    Moeite met inslapen

    Moeite met doorslapen

    Problemen met te vroeg wakker worden

    2. Hoe tevreden bent u met uw huidige slaappatroon?

    3. In hoeverre beïnvloeden uw slaapproblemen uw dagelijks functioneren?

    (bijvoorbeeld vermoeidheid, concentratie, geheugen en stemming)

    4. Hoe opvallend zijn de dagelijkse gevolgen van uw slaapproblemen voor anderen?

    5. Hoe ongerust bent u over uw huidige slaapproblemen?

    2. Snurken

    1. Staat u soms niet uitgerust of vermoeid op na voldoende uren slaap?

    2. Bent u slaperig gedurende de dag?

    3. Doet u graag 's middags een dutje, wanneer de omstandigheden het toelaten?

    4. Valt u weleens (bijna) spontaan in slaap gedurende de dag, of wanneer de omstandigheden uitrusten toelaten?

    (TV kijken, Theater, Film, werk, vergadering, lezen, praten met anderen, scholing, congres)

    5. Bent u ooit weggedommeld, ingeslapen tijdens het besturen van een (vracht)auto?

    6. Als passagier in een autobus of trein tijdens een rit van 1 uur zonder pauze?

    7. Is uw gesnurk zo luidruchtig dat uw omgeving erover klaagt?

    8. Heeft u overgewicht?

    9. Wordt u 's ochtends wakker met hoofdpijn?

    10. Voelt u zich 's ochtends moe en niet uitgerust?

    3. Slaapkwaliteit

    1. Vindt u het moeilijk om in slaap te vallen wanneer u naar bed gaat?

    2. Wordt u 's nachts weleens wakker?

    3. Wordt u eerder wakker dan u gewend bent, of duurt het langer voordat u weer in slaap valt?

    4. Is het in uw omgeving opgevallen dat u stopt met ademen gedurende uw slaap of dat u lange (snurk) uithalen heeft?

    5. Schrikt u 's nachts weleens wakker met hartkloppingen of met het gevoel dat u stikt?

    4. Slaapapneu

    1. Lijdt u aan slaapapneu/OSAS?

    2. Heeft u momenteel een CPAP(ademmasker)?

    3. Draagt u een snurk- of een apneubeugel?

    4. Heeft u soms een hoge bloeddruk?

    Uw gegevens